Allereerst wil de Raad weten waarom de botsing tussen de twee treinen niet is voorkomen: welke maatregelen hebben ontbroken of gefaald en waarom? Daarnaast richt het onderzoek zich op de botsveiligheid van treinen. De Raad wil weten welke factoren hebben bijgedragen aan het grote aantal slachtoffers dat dit ongeluk heeft veroorzaakt.

Bij het voorkomen van treinbotsingen is het rode sein een van de laatste barrières om te verhinderen dat twee treinen elkaar over eenzelfde spoor naderen en mogelijk botsen. De treindienstleider en de machinist vormen een laatste schakel waarop teruggevallen kan worden als een reeks andere maatregelen niet zijn genomen of niet hebben gewerkt. Die maatregelen beginnen in dit geval bij de planning van de dienstregeling, de aanpassing van de dienstregeling vanwege werkzaamheden en ten slotte de uitvoering en bijsturing van de dienstregeling door de treindienstleiding. Het onderzoek van de Raad moet antwoord geven op de vraag waarom de machinist van één van de betrokken treinen werd geconfronteerd met een rood sein. Vervolgens is het de vraag waarom de trein niet door de machinist of het beveiligingssysteem voor het rode sein tot stilstand is gebracht en of het sein voor de machinist goed zichtbaar is geweest. Dit betekent dat de Onderzoeksraad zal nagaan welke maatregelen de betrokken partijen hebben genomen om deze botsing te voorkomen.

Botsveiligheid
Vanwege het grote aantal slachtoffers met uiteenlopend letsel zal de Onderzoeksraad ook onderzoek doen naar de veiligheid van reizigers en personeel bij een treinbotsing. In tegenstelling tot de botsveiligheid van auto’s en vliegtuigen, wordt bij het interieurontwerp van treinen pas relatief kort rekening gehouden met de botsveiligheid. De Onderzoeksraad gaat er van uit dat treinen zodanig moeten worden gebouwd en ingericht, dat de inzittenden bij een botsing zo weinig mogelijk (ernstig) letsel oplopen. Het ongeluk in Amsterdam leent zich goed voor een dergelijk onderzoek omdat bij de botsing een relatief nieuwe en een oudere (20 jaar oud ontwerp) trein betrokken zijn. Daarnaast hebben zich tijdens het ongeval wel grote, maar geen extreme botsingskrachten voorgedaan en is de botsing niet geëscaleerd in de vorm van een ontsporing of brand. De Onderzoeksraad verwacht dat informatie van de betrokken reizigers en beschikbaar beeldmateriaal veel onderzoeksinformatie zullen opleveren over het verloop en de impact van de botsing.

Zaterdagavond 21 april 2012 botsten in Amsterdam om 18.23 uur twee passagierstreinen frontaal op elkaar tussen de stations Amsterdam Centraal en Amsterdam Sloterdijk, ter hoogte van het Westerpark. Op het moment van de botsing was de dienstregeling ter plaatse aangepast vanwege werkzaamheden aan het spoor. Bij het ongeval viel 1 dodelijk slachtoffer en zijn 42 zwaargewonde en 75 lichtgewonde passagiers gemeld.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft op de avond van het ongeval zijn onderzoek gestart. Dat is in eerste instantie gericht geweest op het verzamelen van onderzoeksgegevens. Te beginnen op de locatie van het ongeval en later onder meer in de treinstellen die door de Onderzoeksraad voor het onderzoek in beslag zijn genomen en weggesleept. Op basis van de eerste analyse van de gegevens heeft de Raad besloten het onderzoek toe te spitsen op de twee hoofdvragen zoals die in dit bericht staan beschreven.
.

De keuze van de Raad om het onderzoek te richten op twee hoofdvragen, betekent dat het onderzoek wordt opgesplitst in twee deelonderzoeken gericht op de respectievelijke onderzoeksvragen. De Raad streeft ernaar beide deelrapporten dit najaar gelijktijdig te publiceren.

Bekijk hieronder de filmbeelden van de treinbotsing op 21 april 2012.